EHBO vereniging Genemuiden

Laatst bijgewerkt op : 28-02-2011 16:49

E.H.B.O. vereniging Genemuiden
Postbus 211 8280 AE Genemuiden

INSCHRIJFFORMULIER KNV EHBO afd. Genemuiden

Hierbij verklaar ik,

Naam *
Roepnaam *
Geslacht *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoon *
Diplomanummer *
Geboortedatum *
Examendatum *
Vervaldatum *
Verbandleer *
AED bediener *
Email *
Ik wil graag deelnemen aan de : *
Werkzaam bij **
Opmerking

(**) Dit veld alleen invullen als bij u op het werk door onze vereniging cursus wordt gegeven.

Met ingang van heden lid te willen worden van de 'Koninklijke Nederlandse Vereniging EHBO afd. Genemuiden" tot wederopzegging, die ik schriftelijk of digitaal voor 1 september aan de ledenadministratie zal bekend maken.

Ik zal de verschuldigde contributie, binnen 8 dagen na ontvangst van de acceptgiro voldoen, en ga akkoord met de doelstelling en reglementen als samengevat in de statuten van de KNV EHBO afd. Genemuiden.